DÒ HẬU MÔN: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Tác giả: TS.BS. Võ Đắc Truyền

Bác sĩ Cao cấp.
Chuyên ngành: Ngoại khoa – Phẫu thuật hậu môn - trực tràng.

Khoa Y – Trường Đại học Đông Á Đà Nẵng.

1. Dò hậu môn là gì?

Dò hậu môn là một đường hầm bệnh lý nối từ ống hậu môn hoặc trực tràng với da quanh hậu môn. Phần lớn dò hậu môn có nguồn gốc từ nhiễm trùng các tuyến hậu môn và thường xuất hiện sau một đợt áp-xe hậu môn – trực tràng. Theo Hiệp hội Phẫu thuật Đại trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS: American Society of Colon and Rectal Surgeons), dò hậu môn có thể gặp ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân sau áp xe hậu môn.

Về bản chất, có thể hình dung quá trình hình thành áp xe và dò hậu môn như sau:

Nhiễm trùng tuyến hậu môn → áp-xe → áp xe đượp phẫu thuật dẫn lưu hoặc áp xe tự vỡ → còn lại đường hầm → dò hậu môn (Hình 2).

Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp dò đều có tiền sử áp xe rõ ràng và không phải tất cả các áp xe đều diễn tiến thành dò hậu môn.

2. Biểu hiện thường gặp: Người bệnh thường đến khám vì:

• Chảy mủ hoặc dịch quanh hậu môn từng đợt.
• Một hoặc nhiều lỗ nhỏ trên da cạnh hậu môn. Dò hậu môn kèm theo trĩ.
• Đau hoặc tức vùng hậu môn, nhất là khi đường dò bị bít tạm thời.
• Sưng đỏ tái phát, đôi khi hình thành áp-xe.
• Ngứa, kích ứng da quanh hậu môn.
• Một số trường hợp có tiền sử áp-xe quanh hậu môn đã được rạch dẫn lưu.

 

Hình 1: A. Dò hậu môn với một lỗ mở ngoài (mũi tên màu trắng). B. Dò hậu môn với nhiều lỗ mở ngoài (mũi tên màu trắng). C. Dò hậu môn với một lỗ mở ngoài kèm theo trĩ hỗn hợp (mũi tên trắng).

Hình 2. Các hình minh họa thể hiện thuyết "tuyến-hốc" (cryptoglandular theory) về cơ chế hình thành dò hậu môn. Hình bên trái mô tả giải phẫu bình thường của các hốc và tuyến hậu môn; đường lược (đường chấm) đánh dấu ranh giới chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô lát tầng. Các tuyến hậu môn kéo dài vào khoang gian cơ thắt – nơi chúng dễ bị tắc nghẽn và nhiễm trùng. Tình trạng tắc nghẽn dẫn đến viêm khu trú (phía trên bên phải) và hình thành ổ áp xe trong khoang gian cơ thắt (các mũi tên màu vàng). Nếu sự dẫn lưu bị chặn lại, tình trạng nhiễm trùng sẽ lan rộng, tạo thành một ổ áp xe bị khu trú (phía giữa bên phải) trong khoang gian cơ thắt mà không thể thoát mủ vào ống hậu môn (mũi tên màu vàng). Khi không thể thoát mủ, ổ áp xe cuối cùng sẽ lan theo hướng có sức cản thấp nhất, tạo thành đường dò hậu môn (phía dưới bên phải) dọc theo khoang gian cơ thắt hoặc xuyên qua cơ thắt ngoài (các mũi tên màu xanh lá cây).

Các mũi tên màu trắng (bên phải) biểu thị tiến trình của quá trình này.

Nguồn: Lanier MH, et al. MRI of Perianal Fistulas: Anatomy, Diagnosis, and Perianal Crohn Disease Treatment Monitoring. RadioGraphics. 2026;46(3).

Hình được chuyển ngữ và điều chỉnh từ bản gốc theo giấy phép Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0). DOI: https://doi.org/10.1148/rg.250033.

 

3. Vì sao dò hậu môn khó điều trị?

Điều trị dò hậu môn không đơn thuần chỉ là tìm đường dò và cắt bỏ.

Mục tiêu điều trị dò hậu môn phải đồng thời đạt được:

Loại bỏ đường dò → kiểm soát nhiễm trùng → làm lành bệnh → bảo tồn cơ thắt → hạn chế tái phát.

Đây chính là điểm làm cho phẫu thuật dò hậu môn khác với nhiều bệnh lý ngoại khoa thông thường.

Nếu cắt quá ít, đường dò có thể còn lại và tái phát.

Nếu cắt quá nhiều cơ thắt, người bệnh có thể xuất hiện rối loạn kiểm soát phân.

Vì vậy, đánh giá chính xác giải phẫu đường dò trước và trong phẫu thuật có vai trò quyết định trong việc điều trị lành bệnh, hạn chế tái phát và đại tiện không tự chủ.

4. Phân loại dò hậu môn (Hình 3):

Hiện nay, có 3 phân loại dò hậu môn phổ biến nhất:

1. Phân loại Park, 1976.

2. Phân loại Bệnh viện Đại học St James (SJUH) do Morris và cộng sự đề xuất năm 2000 dựa trên hình ảnh MRI.

3. Phân loại Garg, 2017.

Phân loại kinh điển thường dựa trên mối liên quan giữa đường dò và hệ thống cơ thắt hậu môn. Theo phân loại Parks, có bốn nhóm chính:

1. Dò gian cơ thắt

2. Dò xuyên cơ thắt

3. Dò trên cơ thắt

4. Dò ngoài cơ thắt

Trong thực hành, ngoài tên gọi giải phẫu, điều quan trọng hơn là phải xác định:

• Lỗ mở trong ở đâu?
• Đường dò chính đi qua bao nhiêu phần cơ thắt ngoài hậu môn?
• Có đường phụ hay không? Có ổ áp-xe kèm theo không?
• Có đường dò móng ngựa không? Có nhiều đường dò hay không?

5. Dò đơn giản và dò phức tạp

Đây là cách phân loại có giá trị thực hành rất cao.

Dò đơn giản

Thường là:

• Dò gian cơ thắt.
• Dò xuyên cơ thắt thấp: Đường dò chính đi qua ít hơn 30% bề dày của cơ thắt ngoài hậu môn.
• Không có nhánh phụ phức tạp.
• Không có áp-xe hoặc ổ nhiễm trùng phức tạp.

Ở những bệnh nhân có chức năng cơ thắt bình thường, phẫu thuật mở đường dò (fistulotomy) vẫn là một phương pháp quan trọng đối với dò gian cơ thắt và dò xuyên cơ thắt thấp. Hiệp hội Đại trực tràng Châu Âu 2024 (European Society of Coloproctology ESCP) nhấn mạnh việc lựa chọn phải dựa trên giải phẫu đường dò, tình trạng cơ thắt, nguy cơ són phân và mong muốn của người bệnh.

Dò phức tạp: Có thể bao gồm:

• Đường dò xuyên qua trên 30% bề dày của cơ thắt ngoài hậu môn.

• Dò trên cơ thắt. Dò móng ngựa. Dò có nhiều nhánh phụ. Tái phát nhiều lần.
• Dò kèm áp-xe. Dò ở người bệnh có bệnh Crohn.
• Dò phức tạp có nguy cơ cao gây rối loạn kiểm soát phân nếu thực hiện cắt đường dò. Đây là nhóm cần đặc biệt thận trọng khi lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

 

Hình 3: Phân loại rò hậu môn: Phân loại theo Parks: A. rò gian cơ thắt; B. rò xuyên cơ thắt; C. rò trên cơ thắt; D. rò ngoài cơ thắt. Phân loại theo Bệnh viện Đại học St James: Độ 1. rò gian cơ thắt dạng đường thẳng đơn thuần; Độ 2. rò gian cơ thắt kèm áp xe; Độ 3. rò xuyên cơ thắt; Độ 4. rò xuyên cơ thắt kèm áp xe; Độ 5. rò trên cơ nâng và xuyên cơ nâng. Phân loại theo Garg: I. rò gian cơ thắt và xuyên cơ thắt dạng đường thẳng thấp; II. rò gian cơ thắt và xuyên cơ thắt thấp; III. rò xuyên cơ thắt dạng đường thẳng cao; IV. rò xuyên cơ thắt cao phức tạp; V. rò trên cơ thắt dưới cơ nâng. Nguồn: Zhou Z, và cộng sự. Crohn’s Disease-Associated and Cryptoglandular Fistulas: Differences and Similarities. Journal of Clinical Medicine. 2023;12(2):466. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm12020466. Giấy phép: Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0). Hình được chuyển ngữ sang tiếng Việt từ bản gốc.

6. Khám lâm sàng vẫn là nền tảng:

Khám cần xác định:

Lỗ mở ngoài.

Hướng đi của đường dò.

Có thể sờ thấy đường dò hay không.

Đánh giá vị trí nghi ngờ của lỗ mở trong.

Tình trạng cơ thắt và chức năng kiểm soát phân.

Tiền sử áp-xe, phẫu thuật trước đó và tái phát.

Chụp MRI: MRI vùng chậu hiện giữ vai trò quan trọng nhất trong đánh giá dò hậu môn phức tạp.

Hiệp hội Đại trực tràng Châu Âu 2024 khuyến cáo MRI trước mổ khi trên lâm sàng nghi ngờ dò phức tạp, hoặc khi siêu âm nội hậu môn không đủ để đánh giá. Đáng chú ý, không nên sử dụng EUA đơn độc để đánh giá dò phức tạp.

Một tổng quan hệ thống (systematic review) năm 2025 tổng hợp 15 hướng dẫn và đồng thuận cũng cho thấy MRI là phương tiện chẩn đoán được khuyến nghị nổi bật nhất trong các hướng dẫn hiện hành.

Tuy nhiên, điều này không có nghĩa mọi bệnh nhân dò hậu môn đều bắt buộc phải chụp MRI. MRI đặc biệt có giá trị khi cần xác định đường dò phức tạp, tái phát hoặc nghi ngờ có nhiều nhánh/ổ áp-xe; không phải mọi trường hợp dò đơn giản đều cần MRI.

Trong những trường hợp dò hậu môn đơn giản, việc đánh giá kỹ bệnh sử, khám lâm sàng và thăm dò trong những điều kiện phù hợp có thể cung cấp đủ thông tin để lập kế hoạch điều trị mà không nhất thiết phải thực hiện MRI thường quy. Theo hướng dẫn của Hội Phẫu thuật Đại trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS), chẩn đoán hình ảnh không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho tất cả bệnh nhân áp xe hoặc dò hậu môn.

Các phương tiện hình ảnh, đặc biệt là MRI, nên được cân nhắc trong những trường hợp nghi ngờ áp xe tiềm ẩn, dò hậu môn tái phát hoặc phức tạp, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh Crohn liên quan.

7. Điều trị dò hậu môn

Điều trị cần được cá thể hóa theo giải phẫu đường dò và nguy cơ tổn thương cơ thắt.

Dò đơn giản

Phẫu thuật mở đường dò (fistulotomy) vẫn là một trong những phương pháp điều trị quan trọng nhất.

Nguyên tắc là mở đường dò theo chiều dài của nó, làm sạch mô bệnh lý, vết mổ để hở hoàn toàn và lành từ đáy lên.

Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên được công bố năm 2025 tiếp tục đánh giá phẫu thuật mở đường dò (fistulotomy) và phẫu thuật cắt đường dò (fistulectomy) ở dò hậu môn đơn giản; điều này cho thấy ngay cả với nhóm dò đơn giản, vấn đề lựa chọn kỹ thuật vẫn còn được nghiên cứu.

Dò phức tạp

Khi phẫu thuật mở đường dò có nguy cơ gây tổn thương đáng kể cơ thắt, có thể cân nhắc các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt như:

• LIFT – Thắt đường dò gian cơ thắt (ligation of intersphincteric fistula tract).
• Seton trong những tình huống phù hợp.
• VAAFT: Phẫu thuật đường dò dưới hỗ trợ video
• FiLaC: đóng đường dò bằng laser
• Phẫu thuật TROPIS (Transanal Opening of Intersphincteric Space): Phẫu thuật mở khoang gian cơ thắt qua ngả hậu môn.
• Một số kỹ thuật đóng đường dò khác.

Các kỹ thuật này nhằm giảm tổn thương cơ thắt, nhưng không có phương pháp nào bảo đảm thành công tuyệt đối, tỉ lệ tái phát tương đối cao.

Một network meta-analysis năm 2025 trên 49 nghiên cứu với 3.520 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thất bại vẫn đáng kể giữa các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt khác nhau, đồng thời cần thêm các nghiên cứu có thời gian theo dõi dài và dữ liệu đồng nhất.

8. Điều gì quyết định lựa chọn phương pháp mổ?

Có thể tóm tắt thành 5 câu hỏi:

① Đường dò nằm ở đâu?

② Có bao nhiêu cơ thắt bị đường dò xuyên qua?

③ Có nhánh phụ hoặc áp-xe không?

④ Chức năng cơ thắt của người bệnh hiện tại như thế nào?

⑤ Đây là dò nguyên phát hay dò tái phát, dò do bệnh Crohn hay do bệnh lao?

Từ đó mới lựa chọn phương pháp phẫu thuật. phù hợp.

Mục tiêu của phẫu thuật dò hậu môn không chỉ là làm hết mủ hoặc đóng lỗ ngoài, mà quan trọng hơn là điều trị triệt để đường dò, không để dò tái phát và bảo tồn tối đa chức năng cơ thắt tránh đại tiện mất tự chủ.

9. Một số quan niệm dễ gây hiểu nhầm

     1. Dò hậu môn chỉ cần cắt đường dò là khỏi

Không hoàn toàn đúng. Cần xác định chính xác giải phẫu đường dò chính, đường dò phụ, ổ áp xe và lỗ mở trong. Nếu không giải quyết được lỗ mở trong (gốc của đường dò), đường dò phụ hoặc ổ áp-xe, khả năng tái phát rất cao.

     2. Dò hậu môn nào cũng cần MRI

Không phải. MRI đặc biệt hữu ích ở dò phức tạp, tái phát hoặc khi khám lâm sàng không xác định được đầy đủ giải phẫu của đường dò.

     3. Mổ càng rộng thì càng ít tái phát

Không nhất thiết. Cắt rộng có thể làm tăng tổn thương cơ thắt. Điều trị hiện đại hướng tới sự cân bằng giữa lành bệnh, không tái phát và tránh đại tiện mất tự chủ.

     4. Kỹ thuật bảo tồn cơ thắt luôn tốt hơn phẫu thuật mở đường dò

Cũng không nên hiểu như vậy. Ở một đường dò đơn giản, thấp, việc lựa chọn một kỹ thuật phức tạp để tránh cắt một lượng cơ thắt rất nhỏ có thể không đem lại lợi ích tương xứng. Ngược lại, với đường dò cao, cắt cơ thắt nhiều có thể tạo nguy cơ đại tiện mất tự chủ đáng kể.

10. Khi nào người bệnh nên đi khám?

Người bệnh nên khám chuyên khoa khi có:

• Chảy mủ quanh hậu môn tái diễn.
• Một lỗ nhỏ cạnh hậu môn không lành.
• Sưng đau tái phát tại cùng một vị trí.
• Từng bị áp-xe quanh hậu môn.
• Vết thương sau áp-xe không liền.
• Nhiều lỗ quanh hậu môn.
• Dò tái phát sau phẫu thuật.

11. Thông điệp chính

Dò hậu môn phần lớn có nguồn gốc từ nhiễm trùng tuyến hậu môn, thường liên quan đến tiền sử áp-xe hậu môn. Chẩn đoán chính xác đường đi của đường dò, xác định lỗ trong, đánh giá các đường dò phụ và mức độ liên quan với cơ thắt là nền tảng quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị.

Không phải mọi bệnh nhân dò hậu môn đều cần chụp MRI. Việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần được cân nhắc theo biểu hiện lâm sàng, đặc điểm đường dò và nghi ngờ tổn thương phức tạp.

Mục tiêu điều trị không chỉ là loại bỏ đường dò và kiểm soát nhiễm trùng mà còn phải bảo tồn tối đa chức năng cơ thắt, hạn chế nguy cơ rối loạn tự chủ đại tiện. Vì vậy, phương pháp điều trị cần được cá thể hóa theo giải phẫu đường dò và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

Lưu ý y khoa: Bài viết được biên soạn nhằm cung cấp thông tin y khoa và kiến thức tham khảo cho người bệnh; việc chẩn đoán và điều trị cần được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, Lightner AL, Shogan BD, Sun MY, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964–985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473.

2. Reza L, Gottgens K, Kleijnen J, Breukink S, Ambe PC, Aigner F, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for diagnosis and treatment of cryptoglandular anal fistula. Colorectal Dis. 2024;26(1):145–196. doi:10.1111/codi.16741.

3. Halligan S, Tolan D, Amitai MM, Hoeffel C, Kim SH, Maccioni F, et al. ESGAR consensus statement on the imaging of fistula-in-ano and other causes of anal sepsis. Eur Radiol. 2020;30(9):4734–4740. doi:10.1007/s00330-020-06826-5.

4. Tarasconi A, Perrone G, Davies J, Coimbra R, Moore E, Azzaroli F, et al. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2021;16:48. doi:10.1186/s13017-021-00384-x.

5. Amato A, Bottini C, De Nardi P, Giamundo P, Lauretta A, Realis Luc A, et al. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: SICCR position statement. Tech Coloproctol. 2020;24(2):127–143. doi:10.1007/s10151-019-02144-1.

6. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63(1):1–12. doi:10.1002/bjs.1800630102.